Biodata NIK Kepala Keluarga :

NO KK :

Nama :

Jenis Kelamin :

RT :

RW :

Dusun :

Data 1. STATUS KEPEMILIKAN RUMAH a2:
Milik Sendiri
Milik Orang Lain/Menumpang

2. KONDISI RUMAH :
LANTAI KERAMIK
LANTAI UBIN
LANTAI TANAH
ATAP PLAFON
TEMBOK KULITAN/LEPO
TEMBOK KAYU
Luas Rumah Panjang X Lebar (bukan luas tanah)

3. SUMBER AIR MINUM a3:
AIR KEMASAN/ISI ULANG GODOKAN/PDAM/SUMUR BOR/SANYO/SUMUR
SUNGAI/AIR HUJAN/MATA AIR TANPA SANYO

4. LISTRIK b3:
LEBIH DARI 450 WATT/2 PAKET ATAU LEBIH
450 WATT/1 PAKET/TANPA METERAN

5. FASILITAS MCK (MANDI, CUCI, KAKUS) c3:
Memiliki tempat untuk mandi, cuci dan kakus milik sendiri
UMUM / KOMUNAL / SUNGAI / SUMBERAN / TIDAK PUNYA

6. LUAS TANAH YANG DIMILIKI (RUMAH+SAWAH+TANAH+LAHAN termasuk Luas Tanah yang ditempati rumah) a4:

7. JUMLAH SEPEDA MOTOR (BERPLAT NOMOR MAUPUN TIDAK) b4:

8. MEMILIKI AC/KULKAS c4:
PUNYA
TIDAK PUNYA

9. JUMLAH SAPI/KERBAU d4:
Apabila sapi milik orang lain dan sapinya bagi hasil, maka jumlah sapi dibagi 2 (misal sapi punya orang 4, maka diisi 2)
EKOR

10. JUMLAH KAMBING e4:
Apabila kambing milik orang lain dan kambingnya bagi hasil, maka jumlah sapi dibagi 2 (misal kambing punya orang 4, maka diisi 2)
EKOR

KEUANGAN JUMLAH ORANG DALAM 1 RUMAH :

JUMLAH ORANG YANG BEKERJA DALAM 1 RUMAH :

11. PENGELUARAN SEMUA ORANG DALAM 1 (SATU) RUMAH (Per Bulan) a5:
(Jumlah Belanja Dapur Per Bulan + Biaya SPP Bulanan Semua Anak + Uang Saku Semua Anak Per Bulan + Biaya Gas LPG + Biaya Listrik + Biaya Air Minum + pulsa HP + bensin + Biaya Bulanan lain-lain)

12. PENDAPATAN/PENGHASILAN KOTOR TERTINGGI ORANG DALAM 1 (SATU) RUMAH (Per Bulan) b5:

13. BERAPA KALI MAKAN DAGING/SUSU DALAM 1 MINGGU c5:

14. BERAPA KALI MEMBELI PAKAIAN DALAM SETAHUN d5:

Berkas dan Persetujuan Upload Foto KTP :

Upload Foto KK :

Upload Foto Semua SPPT Tanah yang dikuasai walaupun bukan atas nama sendiri (Bisa upload lebih dari 1 foto/jejerkan semua SPPT dalam 1 foto) :

Upload Foto Tagaihan/Topup token Listrik Terakhir (Lewati apabila listrik numpang/tanpa meteran)

Rumah Menghadap Ke :

Upload Foto Rumah Dari Depan (Harus ada pemilik rumah di depan Rumah dan menghadap ke kamera) :

Lokasi Rumah :
Latitude (Contoh : -6.9700601)

Longitude (Contoh : 111.7458299)

Akurasi (Usahakan dibawah 50 meter kalau bisa)
Meter

Dengan Menandatangani Formulir ini anda telah SETUJU dan MEMAHAMI bahwa :

Tidak ada yang menerima bantuan dalam 1 (satu) Rumah (meskipun ada banyak KK di dalam rumah)
Tidak menerima KIS (Kartu Indonesia Sehat)/KISDA (Kartu Indonesia Sehat Daerah)/JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) dari kabupaten maupun pusat
Pengajuan DTKS TIDAK Berarti PASTI akan MENDAPAT BANTUAN
Isian yang saya isi di formulir telah sesuai dengan kenyataan
Pengajuan dapat ditolak apabila terdapat ketidaksesuaian data
Memahami bahwa setiap orang yang memalsukan data verifikasi dan validasi dapat dipidana penjara paling lama dua tahun dan denda paling banyak Rp 50 juta sesuai dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011 tentang PENANGANAN FAKIR MISKIN Pasal 42.

Tanda Tangan Pemohon di Dalam Kotak (Harus Sama Dengan KTP)